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Traumnarkose.ch

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3006 Bern

dr.ugi@traumnarkose.ch
+41 78 631 94 43

Telefon-Öffnungszeiten

Montag – Sonntag
00:00 Uhr – 24:00 Uhr

Sollte Ihr Anruf nicht direkt entgegengenommen werden, kümmern wir uns wahrscheinlich gerade um einen Patienten.

Wir bemühen uns, all Ihre Anliegen schnellstmöglich zu bearbeiten. Hinterlassen Sie uns via Telefon oder E-Mail eine Nachricht mit Ihrem Anliegen sowie Ihren Kontaktdaten -und wir melden uns umgehend.

Information und Merkblatt für ambulante Anästhesien (PDF)

Einwilligungserklärung (PDF)

Formulare

Patienten-Anmeldung

Auftraggeber

Patient(in)*

Patient(in) *

Vorname

Nachname

Geburtsdatum *

Geschlecht *

männlich
weiblich
unbestimmt

Anschrift*

Adresse *

Adresse Zeile 1

Ort

Region

Postleitzahl

Land

Telefon

E-Mail

Name der Eltern (nur bei Kindern bis 16 Jahre)

Vorname

Nachname

Name des Beistands/ Vormunds/ Betreuers (nur bei betreuten Personen)

Vorname

Nachname

Telefon des Beistands/ Vormunds/ Betreuers (nur bei betreuten Personen)

Telefon

Rechnung an

Krankenkasse
Patient(in): Selbstzahler(in)
SUV/ IV/ MV
Andere

Andere

Name der Krankenkasse

Unfalldatum

UVG-Fallnummer

Bezeichnung des Eingriffs

Geplanter Eingriff

links
rechts
beidseitig

Sonstiges

Gewünschte (ev. vorbesprochene) Narkoseform

Intubation
Larynxmaske
IV- Analgosedation
Spinalanästhesie
Plexus-Blockade
IV-Block
LA/ MAC*

* Lokalanästhesie und Überwachung

Termin

Geplantes OP- Datum

Vorgesehener OP-Beginn

Voraussichtliche Dauer des Eingriffes (Minuten)

Datum

E-Mail (Erhält Kopie des ausgefüllten Formulars)

Telefon – Nummer für Rückfragen

Gesundheitsfragebogen (Erwachsene)

– Schritt 1 von 4

Name

Vorname

Nachname

Telefon

Geburtsdatum

Geplantes Operationsdatum

Masse

Größe in cm

Gewicht in kg

Geschlecht

männlich
weiblich
unbestimmt

Wer wird den Patienten operieren:

Wurden Sie früher schon einmal operiert? Wenn ja:

Welche Anästhesieverfahren wurden bei Ihnen schon angewendet?

Vollnarkose
Teilanästhesie

Sind diese Anästhesien komplikationslos verlaufen? Wenn nein, welche Probleme / Komplikationen sind aufgetreten?

Übelkeit / Erbrechen
Frieren und Kältezittern
Kopfschmerzen
Gefühlsstörungen
Anhaltender Schwindel
Atembeschwerden
Hörprobleme
Lähmungen
Andere

Anästhesie Probleme Text

Sind in Ihrer Verwandtschaft Zwischenfälle bei Anästhesien aufgetreten?

Ja
Nein

Leiden oder litten Sie an Herzerkrankungen? (Herzinfarkt, Herzrhythmusstörung, etc.)

Nein
Ja

Checkboxen Herzerkrankungen

Herzinfarkt
Angina pectoris
Herzfehler
Atemnot beim Treppensteigen
Herzmuskelentzündung
Herzrhythmusstörung
Herzschrittmacher
Andere

Herzerkrankung

Leiden oder litten Sie an Kreislauf- und Gefässerkrankungen? (zu hoher Blutdruck, zu niedriger Blutdruck, etc.)

Nein
Ja

Checkboxe Kreislauf- und Gefässerkrankungen?

zu hoher Blutdruck
zu niedriger Blutdruck
Herzfehler
Krampfadern
Thrombosen
Durchblutungsstörungen
Gefässverschlüsse
Andere

Kreislauf- und Gefässerkrankungen

Leiden oder litten Sie an Lungen- und Atemwegserkrankungen? (Asthma, Lungenentzündung, etc.)

Nein
Ja

Checkboxe Kreislauf- und Gefässerkrankungen?

Husten
Auswurf
Asthma
chronische Bronchitis
Lungenentzündung
Lungenblähung (Emphysem)
Tuberkulose
Schlaf-Apnoe
Andere

Lungen- und Atemwegserkrankungen

Leiden oder litten Sie an Magen- / Darmerkrankungen? (saures Aufstossen, häufiges Erbrechen, etc.)

Nein
Ja

Checkboxe Magen- / Darmerkrankungen

saures Aufstossen
Sodbrennen
häufiges Erbrechen
Geschwür
Verdauungsprobleme
Andere

Magen- / Darmerkrankungen

Wurde bei Ihnen eine Operation zur Gewichtsreduktion durchgeführt? (Magenband, Magenbypass, etc.)

Nein
Ja

Checkboxe Gewichtsreduktion

Magenband
Magenbypass
Andere

Operation Gewichtsreduktion

Leiden oder litten Sie unter Lebererkrankungen? (Leberentzündung (Hepatitis), Leberzirrhose, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Lebererkrankung

Leberentzündung (Hepatitis)
Leberzirrhose
Andere

Lebererkrankung

Leiden oder litten Sie unter Nieren- und Harnwegserkrankungen? (Nierenentzündungen, Nierensteine, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Nieren- und Harnwegserkrankungen

Nierenentzündungen
Nierensteine
Niereninsuffizienz
Andere

Nieren- und Harnwegserkrankungen

Leiden oder litten Sie unter Stoffwechselerkrankungen? (Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfette, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Stoffwechselerkrankungen

Zuckerkrankheit
Gicht
erhöhte Blutfette
Andere

Stoffwechselerkrankungen

Leiden oder litten Sie unter Schilddrüsenerkrankung? (Schilddrüsenüberfunktion, Schilddrüsenunterfunktion, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Schilddrüsenerkrankung

Schilddrüsenüberfunktion
Schilddrüsenunterfunktion
Andere

Schilddrüsenerkrankung

Leiden oder litten Sie unter Erkrankungen des Nervensystems? (Migraine, Schlaganfall, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Erkrankungen des Nervensystems

Migraine
Epilepsie
Streifung
Schlaganfall
Lähmungen
Multiple Sklerose
Parkinson-Krankheit
Andere

Erkrankungen des Nervensystems

Leiden oder litten Sie unter Augenerkrankungen? (grauer Star, Pupillendifferenz, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Augenerkrankungen

grauer Star
grüner Star
Pupillendifferenz
Andere

Augenerkrankungen

Leiden oder litten Sie unter Erkrankungen des Blutes und der Blutgerinnung? (Blutarmut, Leukämie, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Erkrankungen des Blutes und der Blutgerinnung

Blutarmut
Neigung zu blauen Flecken
häufiges Nasenbluten
Leukämie
Andere

Erkrankungen des Blutes und der Blutgerinnung

Gemütsleiden? (z.B Depressionen, etc.)

Nein
Ja

Welche genau?

Sind bei Ihnen Allergien bekannt? (Heuschnupfen, Nahrungsmittel, Medikamente, Latex, Insektengifte, Pflaster, Metalle, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Allergien

Heuschnupfen
Nahrungsmittel
Medikamente
Latex
Insektengifte
Pflaster
Metalle
Andere

Welche genau?

Was genau?

Leiden Sie an nicht aufgeführten, anderen Erkrankungen?

Nein
Ja

Welche genau?

Könnte eine Schwangerschaft bestehen?

Nein
Ja

Rauchen Sie regelmässig?

Nein
Ja

Was rauchen Sie?

Wie viel genau?

Konsumieren Sie regelmäßig andere Genussmittel? (Alkohol, Drogen, etc.)

Nein
Ja

Was genau

Was konsumieren Sie?

Wie häufig?

Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen?

Nein
Brille
Kontaktlinsen
Beides

Tragen Sie ein Hörgerät?

Nein
Ja

Tragen Sie einen Zahnersatz? (Brücke, Prothesen, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Zahnersatz

Stiftzähne
Brücken
Prothesen
Andere

anderer Zahnersatz

Zahnersatz

Haben Sie lockere Zähne?

Nein
Ja

Tragen Sie Piercings?

Nein
Ja

Wo genau?

Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein?

Nein
Ja

Welche genau? Bitte alle angeben:

Patientenaufklärung

Ich fühle mich gut informiert und habe aktuell keine Fragen. Das Vorgespräch darf gerne bei Eintritt am Operationstag erfolgen. Wenn Unklarheiten auftreten, werde ich mich vorrangig mit der traumnarkose.ch in Verbindung setzen.
Ich bin über das Anästhesieverfahren aufgeklärt worden. Zur Besprechung einzelner Fragen / Anliegen wünsche ich eine Telefonkonsultation.
Ich wünsche ein vorgängiges Gespräch.

Gesundheitsfragebogen (Kinder)

– Schritt 1 von 5

Name

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geplantes Operationsdatum

Masse

Größe in cm

Gewicht in kg

Geschlecht

männlich
weiblich
unbestimmt

Eltern

Name der Eltern

Vorname

Nachname

E-Mail

Telefon

Wer wird Ihr Kind operieren:

Wurden Ihr Kind früher schon einmal operiert? Wenn ja:

Welche Anästhesieverfahren wurden bei Ihm schon angewendet?

Vollnarkose
Teilanästhesie

Sind diese Narkosen komplikationslos verlaufen? Wenn nein, welche Probleme / Komplikationen sind aufgetreten?

Übelkeit / Erbrechen
Frieren und Kältezittern
Kopfschmerzen
Gefühlsstörungen
Anhaltender Schwindel
Atembeschwerden
Hörprobleme
Lähmungen
Andere

Narkose Probleme Text

Sind in Ihrer Verwandtschaft Zwischenfälle bei Anästhesien aufgetreten?

Ja
Nein

Ist Ihr Kind ein Frühgeborenes?

Nein
Ja

In welcher Woche der Schwangerschaft kam es zur Welt?

Gab es besondere Probleme während den ersten Lebenswochen?

Nein
Ja

Probleme während ersten Lebenswochen Text

Brauchte Ihr Kind während den ersten 6 Lebensmonaten medizinische Behandlungen?

Nein
Ja

Ersten 6 Monaten medizinische Behandlung Text

Leidet oder litt Ihr Kind an Herzerkrankungen? (Herzgeräusche, Herzfehler, etc.)

Nein
Ja

Checkboxen Herzerkrankungen

Herzgeräusche
Herzfehler
Atemnot bei Anstrengungen
Andere

Herzerkrankung

Leidet oder litt Ihr Kind an Lungen- und Atemwegserkrankungen? (Asthma, Bronchitis, etc.)

Nein
Ja

Checkboxe Kreislauf- und Gefässerkrankungen?

Asthma
Bronchitis
Andere

Lungen- und Atemwegserkrankungen

Leidet oder litt Ihr Kind unter Erkrankungen des Nervensystems? (Epilepsie, Lähmung, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Erkrankungen des Nervensystems

Epilepsie
Lähmungen
Entwicklungsrückstände
Andere

Erkrankungen des Nervensystems

Leidet oder litt Ihr Kind unter Erkrankungen des Blutes und der Blutgerinnung? (Blutarmut, Leukämie, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Erkrankungen des Blutes und der Blutgerinnung

Blutarmut
Neigung zu blauen Flecken
häufiges Nasenbluten
Leukämie
Andere

Erkrankungen des Blutes und der Blutgerinnung

Sind bei Ihrem Kind Allergien bekannt? (Heuschnupfen, Nahrungsmittel, Medikamente, Latex, Insektengifte, Pflaster, Metalle, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Allergien

Heuschnupfen
Nahrungsmittel
Medikamente
Latex
Insektengifte
Pflaster
Metalle
Andere

Welche genau?

Was genau?

Leidet Ihr Kind an anderen Erkrankungen?

Nein
Ja

Welche genau?

Haben Sie den Eindruck, dass die körperliche Leistungsfähigkeit Ihres Kindes schwächer ist, als die seiner Altersgenossen?

Nein
Ja

Ist Ihr Kind zur Zeit erkältet?

Nein
Ja

Kann es durch die Nase atmen?

Nein
Ja

Hustet es?

Nein
Ja

Hat es Fieber?

Nein
Ja

Trägt Ihr Kind eine Brille?

Nein
Ja

Benötigt Ihr Kind ein Hörgerät?

Nein
Ja

Hat Ihr Kind lockere Zähne?

Nein
Ja

Nimmt Ihr Kind zur Zeit Medikamente ein?

Nein
Ja

Welche genau? Bitte alle angeben:

Haben Sie mit Ihrem Kind über die bevorstehende Operation gesprochen?

Nein
Ja

Zusätzliche Bemerkungen

Ich willige, beim geplanten operativen Eingriff / Zahnbehandlung, folgender Narkoseform ein:

Vollnarkose
Sedation / Teilnarkose

Patientenaufklärung

Ich fühle mich gut informiert und habe aktuell keine Fragen. Das Vorgespräch darf gerne bei Eintritt am Operationstag erfolgen. Wenn Unklarheiten auftreten, werde ich mich vorrangig mit der traumnarkose.ch in Verbindung setzen.
Ich bin über das Anästhesieverfahren aufgeklärt worden. Zur Besprechung einzelner Fragen / Anliegen wünsche ich eine Telefonkonsultation.
Ich wünsche ein vorgängiges Gespräch.

Gesundheitsfragebogen (betreute Personen)

– Schritt 1 von 5

Name

Name *

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geplantes Operationsdatum

Masse

Größe in cm

Gewicht in kg

Geschlecht

männlich
weiblich
unbestimmt

Name der Betreuerin / des Betreuers

Name der Betreuerin / des Betreuers *

Vorname

Nachname

Wer soll im Notfall informiert werden: Tel.:

Telefon

E-Mail

Wer wird den Patienten operieren:

Wurde der Patient früher schon einmal operiert? Wenn ja:

Welche Anästhesieverfahren wurden bei Ihm schon angewendet?

Vollnarkose
Teilanästhesie

Sind diese Anästhesien komplikationslos verlaufen? Wenn nein, welche Probleme / Komplikationen sind aufgetreten?

Übelkeit / Erbrechen
Frieren und Kältezittern
Atembeschwerden
Andere

Anästhesie Probleme Text

Sind in seiner / ihrer Verwandtschaft Zwischenfälle bei Anästhesien aufgetreten?

Ja
Nein

Grundleiden / Grund für die Behinderung des Patienten?

Sauerstoffmangel während der Geburt?
zerebrale Lähmung?
Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma
Epilepsie
Demenz
Andere

Grundleiden / Grund für die Behinderung des Patienten TEXT

Grundleiden / Grund für die Behinderung des Patienten?

Leidet oder litt der Patient an Herzerkrankungen? (Herzinfarkt, Herzrhythmusstörung, etc.)

Nein
Ja

Checkboxen Herzerkrankungen

Herzinfarkt
Angina pectoris
Herzfehler
Atemnot beim Treppensteigen
Herzmuskelentzündung
Herzrhythmusstörung
Herzschrittmacher
Andere

Herzerkrankung

Leidet oder litt der Patient an Kreislauf- und Gefässerkrankungen? (zu hoher Blutdruck, zu niedriger Blutdruck, etc.)

Nein
Ja

Checkboxe Kreislauf- und Gefässerkrankungen?

zu hoher Blutdruck
zu niedriger Blutdruck
Herzfehler
Krampfadern
Thrombosen
Durchblutungsstörungen
Gefässverschlüsse
Andere

Kreislauf- und Gefässerkrankungen

Leidet oder litt der Patient an Lungen- und Atemwegserkrankungen? (Asthma, Lungenentzündung, etc.)

Nein
Ja

Checkboxe Kreislauf- und Gefässerkrankungen?

Husten
Auswurf
Asthma
chronische Bronchitis
Lungenentzündung
Lungenblähung (Emphysem)
Tuberkulose
Schlaf-Apnoe
Andere

Lungen- und Atemwegserkrankungen

Leidet oder litt der Patient an Magen- / Darmerkrankungen? (saures Aufstossen, häufiges Erbrechen, etc.)

Nein
Ja

Checkboxe Magen- / Darmerkrankungen

saures Aufstossen
Sodbrennen
häufiges Erbrechen
Geschwür
Verdauungsprobleme
Andere

Magen- / Darmerkrankungen

Leidet oder litt der Patient unter Lebererkrankungen? (Leberentzündung (Hepatitis), Leberzirrhose, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Lebererkrankung

Leberentzündung (Hepatitis)
Leberzirrhose
Andere

Lebererkrankung

Leidet oder litt der Patient unter Nieren- und Harnwegserkrankungen? (Nierenentzündungen, Nierensteine, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Nieren- und Harnwegserkrankungen

Nierenentzündungen
Nierensteine
Niereninsuffizienz
Andere

Nieren- und Harnwegserkrankungen

Leidet oder litt der Patient unter Stoffwechselerkrankungen? (Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfette, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Stoffwechselerkrankungen

Zuckerkrankheit
Gicht
erhöhte Blutfette
Andere

Stoffwechselerkrankungen

Leidet oder litt der Patient unter Schilddrüsenerkrankung? (Schilddrüsenüberfunktion, Schilddrüsenunterfunktion, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Schilddrüsenerkrankung

Schilddrüsenüberfunktion
Schilddrüsenunterfunktion
Andere

Schilddrüsenerkrankung

Leidet oder litten Sie unter Augenerkrankungen? (grauer Star, Pupillendifferenz, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Augenerkrankungen

grauer Star
grüner Star
Pupillendifferenz
Andere

Augenerkrankungen

Leidet oder litt der Patient unter Erkrankungen des Blutes und der Blutgerinnung? (Blutarmut, Leukämie, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Erkrankungen des Blutes und der Blutgerinnung

Blutarmut
Neigung zu blauen Flecken
häufiges Nasenbluten
Leukämie
Andere

Erkrankungen des Blutes und der Blutgerinnung

Sind beim Patienten Allergien bekannt? (Heuschnupfen, Nahrungsmittel, Medikamente, Latex, Insektengifte, Pflaster, Metalle, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Allergien

Heuschnupfen
Nahrungsmittel
Medikamente
Latex
Insektengifte
Pflaster
Metalle
Andere

Welche genau?

Was genau?

Hat der Patient lockere Zähne?

Nein
Ja

Leidet der Patient an nicht aufgeführten, anderen Erkrankungen?

Nein
Ja

Welche genau?

Benötigt der Patient einen Rollstuhl?

Nein
Ja

Trägt der Patient eine Brille oder Kontaktlinsen?

Nein
Ja

Trägt der Patient ein Hörgerät?

Nein
Ja

Trägt der Patient einen Zahnersatz? (Brücke, Prothesen, etc.)

Nein
Ja

Checkbox Zahnersatz

Prothesen
Stiftzähne
Brücken
Andere

anderer Zahnersatz

Zahnersatz

Nimmt der Patient zur Zeit Medikamente ein?

Nein
Ja

Welche genau? Bitte alle angeben:

Ist der Patient soweit kooperationsfähig, dass die Einleitung der Narkose ohne grösseren Widerstand möglich sein sollte?

Nein
Ja

Benötigt der Patient allenfalls vorgängig ein Beruhigungsmittel?

Nein
Ja

Patientenaufklärung *

Ich fühle mich gut informiert und habe aktuell keine Fragen. Das Vorgespräch darf gerne bei Eintritt am Operationstag erfolgen. Wenn Unklarheiten auftreten, werde ich mich vorrangig mit der traumnarkose.ch in Verbindung setzen.
Ich bin über das Anästhesieverfahren aufgeklärt worden. Zur Besprechung einzelner Fragen / Anliegen wünsche ich eine Telefonkonsultation.
Ich wünsche ein vorgängiges Gespräch.